Рейтинг воз систем здравоохранения. В рейтинге эффективности систем здравоохранения россия заняла предпоследнее место. Медицина работает на «три с минусом»

По сравнению с советским временем общая заболеваемость в России выросла на 50%. C 2012 по 2015 год число больных людей в нашей стране (поток пациентов) увеличилось на 1,4 млн человек. Чтобы обслужить возросший поток больных, мощности системы здравоохранения нужно было увеличить, но они были сокращены в результате реформы 2012-2015 годов. Следствие — деградация здравоохранения. Что особенно сказалось на здоровье российских мужчин, детей и подростков. Начиная с 2005 года смертность в России снижалась год от года, а с 2012-го стагнирует на уровне 13 случаев на 1 тыс. населения. Причина этого — низкий уровень профессионализма организаторов здравоохранения и недостаток финансирования.

В начале 2017 года в обновленной версии госпрограммы "Развитие здравоохранения" предусмотрено сокращение расходов на здравоохранение в ближайшие три года на 304 млрд руб., запланировано дальнейшее сокращение объемов госпитализации и скорректирован прогноз общей смертности в сторону увеличения. По версии Минздрава, смертность будет расти за счет увеличения доли пенсионеров и снижения численности людей трудоспособного возраста. Но так ли это на самом деле?

Экономисты агентства Bloomberg (США) ежегодно составляют рейтинг эффективности систем здравоохранения разных стран мира на основании данных ВОЗ, ООН и Всемирного банка. В рейтинг включено 55 государств с населением больше 5 млн человек, ожидаемой продолжительностью жизни старше 70 лет и ВВП выше $5 тыс. на душу населения. Для составления рейтинга берутся общие расходы на здравоохранение в виде процента от ВВП на душу населения и ожидаемая продолжительность жизни. Максимальный балл получает страна, в которой ожидаемая продолжительность жизни самая высокая, а финансирование здравоохранения самое низкое. В настоящее время по рейтингу Bloomberg в десятку стран с самым эффективным здравоохранением входят: Гонконг (88,9 балла), Сингапур (84,2), Испания (72,2), Южная Корея (71,5), Япония (68,2), Италия (67,7), Израиль (66,8), Чили (65,2), Объединенные Арабские Эмираты (64,3) и Австралия (62,0). США (32,2) находятся на 50-м месте — главным образом за счет колоссальных расходов на здравоохранение: 17% ВВП. Россия (24,3) занимает в этом рейтинге последнее место. Даже Азербайджан (30,9) нас обогнал.

Ожидаемая продолжительность жизни

Таким образом, эффективность здравоохранения — это отношение продолжительности жизни к вложенным в здравоохранение средствам. При этом ключевым показателем развития здравоохранения считается коэффициент смертности. Однако для сравнения смертности в разных странах общий коэффициент смертности — число умерших в стране, поделенное на численность всего населения и умноженное на 1000,— не подходит хотя бы потому, что в разных странах разная продолжительность жизни. К примеру, Россию нельзя сравнивать с другими странами даже со сходным уровнем ВВП, поскольку численность населения старше 65 лет составляет у нас всего 14%, а в новых странах ЕС — более 17%. А чем больше доля людей старшей возрастной группы, тем чаще они умирают, что, безусловно, влияет на смертность. Поэтому для сравнения разных стран используют стандартизованный коэффициент смертности — среднее арифметическое возрастных коэффициентов смертности, взвешенных по доле возрастных групп в стандартном населении. Разница между стандартизованным коэффициентом смертности в России и новых странах Евросоюза выше, чем по общему коэффициенту смертности.

Кроме того, в разных возрастах люди умирают по-разному. К примеру, много детей умирает до года. Вероятность умереть возрастает с возрастом. На основе возрастных коэффициентов смертности рассчитывается ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ). Если для родившегося сегодня младенца на протяжении всей его жизни будут возрастные коэффициенты смертности, то ожидаемая продолжительность его жизни составит 71,9 года.

Баланс между здоровьем и...

В системе здравоохранения можно выделить пять ключевых критериев.

Первый — баланс между здоровыми и больными людьми. Если здоровые люди курят, пьют, у них неблагоприятные условия труда, то больных будет много. Но если заниматься профилактикой заболеваний, то больных станет меньше.

Второй — баланс между потоком больных и пропускной способностью системы здравоохранения. Представим себе, что система здравоохранения — это фабрика, задача которой вылечить и подремонтировать как можно больше больных и свести к минимуму число умерших. Пропускную способность этой фабрики обеспечивает врач. Если врачей достаточно, больные не томятся в очередях, а сразу попадают к врачу. Если врачей мало, то больные будут ждать своей очереди, а если врачей совсем мало, кто-то из больных вообще не попадет к врачу. При этом важна квалификация врача, поскольку даже если он есть, но он лечил неверно, то будет меньше подремонтированных и больше умерших. Помимо врачей, которые умеют лечить пациентов, необходимы лекарства, койки, оборудование. И на все это нужны деньги.

Если поток больных стабильный или увеличивается, как это происходит в России, то сокращение мощности системы здравоохранения неизбежно ведет к снижению числа пролеченных.

В рамках оптимизации 2012-2015 годов число практикующих врачей (имеющих прямой контакт с пациентами) в России сократилось на 7 тыс., количество коек уменьшилось на 124 тыс., финансирование в реальных ценах сократилось на 10%. То есть пропускная способность системы здравоохранения сократилась, а число больных, ожидающих медицинскую помощь, увеличилось. Те, кто не дождался госпитализации и врачебной консультации, умерли.

Третий — баланс между деньгами, которые есть в системе здравоохранения, и тем, сколько услуг на них можно оказать. В текущем году в систему здравоохранение будет вложено 4,5 трлн руб. 63% из них — это государственные вложения, из которых на оказание медицинской помощи тратится 85%, а остальные идут на образование, надзор и т. д. 70% из этих 85% составляет фонд оплаты труда с начислениями, а остальные расходуются на лекарства и медизделия. Если средства, выделяемые на здравоохранение, в абсолютных величинах остаются такими же или сокращаются, как это происходит у нас, то повышать зарплату врачам приходится за счет других статей — к примеру, лекарственного обеспечения. Если же выделять больше денег на лекарства, то уменьшится фонд оплаты труда.

Четвертый — баланс между уровнями оказания медицинской помощи. Передний фронт здравоохранения — это амбулаторная помощь, за которой в России обращаются 1,4-1,5 млрд пациентов в год. Скорую помощь вызывают 45 млн человек в год. Через стационары проходит еще меньше пациентов — 29 млн. Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается всего 1 млн пациентов. При этом на 94% пациентов, которые обращаются в поликлиники, тратится всего 34% средств, направляемых в систему здравоохранения. Если амбулаторная помощь — это передний фронт, может, сюда направить чуть больше?

И, наконец, пятый критерий — баланс между ожидаемой продолжительностью жизни и расходами на систему здравоохранения. Ожидаемая продолжительность жизни, то есть результат деятельности нашей системы здравоохранения, зависит от валового регионального продукта субъекта федерации, государственных расходов на здравоохранение. Причем больше всего она зависит от государственного финансирования здравоохранения. Если к 2018 году мы хотим достичь ожидаемой продолжительности жизни 74 года, то придется поэтапно увеличивать финансирование государственной системы здравоохранения как минимум до 5% ВВП (сегодня — 3,5% ВВП).

Мнение, что от деятельности системы здравоохранения ожидаемая продолжительность жизни зависит мало, для нашей страны неверно. Расходы на здравоохранение и эффективность их трат — это самый главный показатель, который влияет на ожидаемую продолжительность жизни в России. Доказано, что при расходах на здравоохранение от $400 до $1700 ППС (паритет покупательной способности) на душу населения в год (в России — $850 ППС в 2016 году) есть прямая зависимость ОПЖ от госфинансирования. Тогда как в богатых странах с расходами на здравоохранение более $1700 ППС, где достаточно врачей, работает система лекарственного возмещения, доступна высокотехнологичная медицинская помощь, такой зависимости нет. Яркий пример тому — США. Если там увеличивают финансирование здравоохранения, ожидаемая продолжительность жизни не меняется.

Начиная с 2005 года в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье" и Программы модернизации российской системы здравоохранения до 2012 года в отрасль шли деньги, при этом ожидаемая продолжительность жизни росла, а смертность снижалась, что доказывает прямую зависимость ОПЖ от уровня финансирования.

Если мы хотим, чтобы ожидаемая продолжительность жизни в России была как в новых странах ЕС (Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словения, Чехия, Эстония), необходимо тратить на здравоохранение в полтора раза больше, чем сегодня: примерно $1300 ППС на душу населения.

Девальвация указа

В 2012 году вышли майские указы президента РФ, в которых была поставлена задача увеличить ожидаемую продолжительность жизни до 74 лет к 2018 году и повысить оплату труда врачей до 200% по отношению к средней по экономике, а среднего медицинского персонала — до 100%. Указы предполагали установление базовых окладов по основным квалификационным категориям и прозрачный механизм оплаты труда. Предусматривались совершенствование комплекса мер по обеспечению доступности первичной медико-санитарной помощи, обеспечение системы здравоохранения кадрами, ликвидация дефицита, меры социальной поддержки и непрерывное повышение квалификации кадров. Были поставлены задачи сократить сроки ожидания медицинской помощи до показателей других стран. Предполагалось развитие первичной медико-санитарной помощи и горячих линий, чтобы население могло информировать о проблемах и задавать вопросы.

После кризиса 2014 года и девальвации рубля, когда объемы финансирования здравоохранения стали сокращаться, президент дал перечень поручений по вопросам развития здравоохранения, в том числе не сокращать консолидированные средства региональных бюджетов на здравоохранение. Это основные документы, в соответствии с которыми должна была строиться политика здравоохранения.

В 2012-2016 годах была принята госпрограмма "Развитие здравоохранения" с 11 подпрограммами с ежегодными показателями, которых необходимо достичь. Однако в этом документе не были выделены важнейшие приоритеты и не было предусмотрено достаточных механизмов его реализации. Целевые показатели не были сбалансированы с необходимыми ресурсами.

Недостаточно провозгласить, что сроки ожидания медицинской помощи будут короткими. Если в системе не хватает врачей, то никакие сроки ожидания не будут соблюдены. Если была поставлена задача снизить смертность и увеличить ожидаемую продолжительность жизни, должно было произойти расширение мощности системы здравоохранения. У нас же, согласно письмам Минздрава РФ и разработанным им же "дорожным картам", напротив, произошло снижение мощности здравоохранения: сокращение числа коек и объемов стационарной помощи, увеличение платных медицинских услуг.

По сравнению с советским временем общая заболеваемость в стране выросла на 50%. Чтобы принять и обслужить возросший поток больных, мощности системы здравоохранения должны были вырасти вдвое, но они были сокращены. По данным Росстата, с 2012 по 2015 год самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений стало почти на 50% меньше, снизилось на 7% число их посещений. Обеспеченность врачами участковой службы сократилась на 2%. В 2015 году дефицит врачей участковой службы достиг 40 тыс. человек, или 56% от расчетного норматива. Число больничных учреждений уменьшилось на 11%, обеспеченность койками — на 11% (124 тыс.). Сократились объемы бесплатной медицинской помощи: число госпитализаций снизилось на 9%. Число фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов сократилось на 5%, участковых больниц — на 24%. Численность среднего медицинского персонала, работающего в фельдшерско-акушерских пунктах, сократилась на 9%. При этом с 2012 по 2015 год число больных людей в нашей стране (поток пациентов) увеличилось на 1,4 млн человек. Как следствие, нарушен ключевой баланс — соответствия мощностей системы здравоохранения сложившемуся потоку больных.

Сейчас в России обеспеченность койками и практикующими врачами ниже, чем в Германии, на уровне старых стран ЕС, а число больных людей, нуждающихся в медицинской помощи, больше как минимум в полтора раза (если считать по смертности). В результате внутрибольничная летальность с 2012 года выросла на 10%, и эта тенденция сохраняется.

В России только льготные категории имеют доступ к бесплатным лекарствам, а в развитых странах — все категории больных, которым врач выписал лекарство по установленной ограниченной цене. По сравнению с новыми странами ЕС расходы на лекарства на душу населения у нас почти в четыре раза ниже, чем в новых странах ЕС.

Коэффициент смертности

Согласно Программе развития здравоохранения, к 2016 году общий коэффициент смертности должен был составить 12,3 случая на 1 тыс. населения в год, но он составил 12,9, то есть на 0,6% больше. Скорее всего, в 2017 году он останется на том же уровне, а по официальным документам к 2020 году он должен составить 11,4 случая на 1 тыс. человек.

Ключевой показатель эффективности здравоохранения — ожидаемая продолжительность жизни — почти на шесть лет ниже, чем в новых странах ЕС, сопоставимых с Россией по уровню экономического развития. При этом у нас катастрофически высокая разница между ожидаемой продолжительностью жизни мужчин и женщин — почти 11 лет. Наши мужчины живут на семь с лишним лет меньше, чем мужчины в новых странах ЕС, тогда как в советское время разница была всего два года.

Стандартизованный коэффициент смертности (СКС) от всех причин на 55% выше, чем в новых странах ЕС, СКС от инфекционных болезней — в 3,6 раза выше, СКС от туберкулеза — в 7,5 раза выше.

С 1970 года первичная инвалидность взрослого населения выросла в два раза, притом в последние годы она регулируется административным путем. С 1995 года инвалидность выросла на 10%, причем в 47% случаев ее получают люди трудоспособного возраста.

С 1980 года в РФ доля детей, родившихся больными и заболевших в период новорожденности, увеличилась в четыре раза. Первичная заболеваемость детей в возрасте от 0 до 14 лет и подростков выросла в разы по всем классам болезней. Сегодня смертность детей от 0 до 14 лет в два раза выше, чем в новых странах ЕС.

В результате единственное, чем мы можем похвастаться,— рост коэффициента рождаемости, который сегодня выше, чем в странах Европы, но не растет последние несколько лет. Младенческая смертность в стране снижается, и это действительно серьезное достижение Минздрава, но она остается на 50% выше, чем в новых странах ЕС, не говоря уже о старых.

В настоящее время мы наблюдаем сокращение численности граждан трудоспособного возраста, поскольку большее по численности поколение уходит на покой, а меньшее по численности вступает в трудоспособный возраст. Из 100% россиян, которые умирают в трудоспособном возрасте, 80% — мужчины. Увеличение числа граждан старше трудоспособного возраста приведет к тому, что поток пациентов увеличится на 3 млн человек. Рост рождаемости приведет к тому, что число детей к 2020 году увеличится на 2 млн, хотя педиатров стало меньше почти на 9%.

Перераспределение расходов

Сейчас мы тратим на здравоохранение в полтора раза меньше, чем новые страны ЕС. А если перевести в сопоставимые цены (доллар, оцененный по ППС), то в 1,6 раза меньше. При этом в 2016 году мы потратили больше 3 трлн руб. В 2017 году в текущих ценах отмечается сокращение финансирования на 3%, а в реальных ценах с учетом 4% инфляции — на 7%.

Главными приоритетами сейчас в отечественном здравоохранении должны стать здоровье российских мужчин и российских детей и подростков. Кроме того, необходимо пересмотреть действующие тарифы ОМС. Например, в сельской местности, труднодоступных и малонаселенных пунктах, даже если у региона есть деньги, то при низком тарифе и малых объемах медпомощи лечебному учреждению не хватает на жизнь. Поэтому одной из самых первых мер должно стать введение повышающих коэффициентов для оплаты медицинской помощи, чтобы могли выживать даже маленькие сельские больницы и врачебные амбулатории в труднодоступных сельских регионах или в арктической зоне. Четвертым приоритетом должна стать массовая профилактика. В ближайшие два года придется закрыть все капитальное строительство, за исключением фельдшерских пунктов и врачебных амбулаторий. Обеспечить финансирование орфанных заболеваний из федерального бюджета. Это позволит сэкономить до 100 млрд руб., которые необходимо пустить на приоритетные направления. Нужно упразднить страховые медицинские компании, которые являются лишним звеном — посредниками, в которых оседает около 50 млрд руб.

Анализируя текущую ситуацию, приходишь к выводу, что коренные проблемы нашего здравоохранения — это недостаточное финансирование и низкий уровень организаторов здравоохранения, который необходимо повышать, поскольку без эффективного управления немыслимо высокое качество медицины.

Светлана Белостоцкая (с использованием материалов Росстата и Высшей школы организации и управления здравоохранением)

Эксперты Bloomberg уверены, что от денег, которые Россия тратит на здоровье своих граждан, слишком малая отдача. Наиболее эффективными признаны системы здравоохранения Гонконга и Сингапура

Посетитель у регистрационного стола в поликлинике (Фото: Виталий Белоусов/РИА Новости)

Россия вновь опустилась на последнее место в составляемом экспертами агентства Bloomberg рейтинге эффективности системы здравоохранения разных стран (Health-Care Efficiency Index). Впервые она была включена в него по итогам 2014 года , также став последней, а годом позже сумела обойти Бразилию.

Главным показателем (60% веса) при расчете занимаемого тем или иным государством места эксперты Bloomberg считают ожидаемую продолжительность жизни среднестатистического гражданина. Страны, где она составляет менее 70 лет, в рейтинг не включаются. Именно поэтому Россия впервые вошла в список только в 2014 году — до этого показатель продолжительности жизни россиян был ниже этой отметки.

В 2014 году ожидаемая продолжительность жизни среднего россиянина оценивалась в 70,5 года. По прошествии двух лет ситуация ухудшилась: ожидаемая продолжительность жизни снизилась до 70,37 года. Снижение важнейшего показателя произошло вопреки некоторому увеличению госрасходов на здравоохранение (с 6,3 до 7,07% ВВП) и стоимости медицинских услуг на душу населения (с $887 до 893), свидетельствуют данные рейтинга.

Два года назад Россия замыкала рейтинг, находясь на 51-м месте, теперь же перешла на 55-е. Это связано с тем, что в список дополнительно включили еще четыре страны. Выяснилось, что в этих государствах госрасходы на медицину обеспечивают гражданам бóльшую, чем в России, продолжительность жизни.

Так, в Иордании (51-е место) на здравоохранение тратят 7,45% ВВП, или $359 на человека, однако продолжительность жизни при этом оценивается в 74,5 года. Получается, что при меньших расходах казны иорданцы живут на три с лишним года дольше россиян. Казахстан (45-е место) тратит на здравоохранение 4,36% своего ВВП ($539 на человека), что обеспечивает его жителям жизнь длиной в 71,62 года.

В США траты государства на здравоохранение составляют, по данным Bloomberg , 17,14% ВВП страны ($9403 на человека), однако по эффективности расходования средств они находятся только на 50-м месте из 55 включенных в рейтинг стран.

«Американская система здравоохранения имеет склонность к повышенной раздробленности, а также к меньшей организованности и координации, что, вероятно, и ведет к неэффективности», — поясняет профессор Университета Южной Калифорнии и директор Центра по вопросам политики в области здравоохранения Брукингского института Пол Гинзбург.

Лидерами рейтинга, как и двумя годами ранее, стали Сингапур и Гонконг, при этом последнему с 2014 года удалось выйти на первое место. Доля расходов на здравоохранение здесь выросла до 5,4% ВВП ($2021 на человека), а средняя продолжительность жизни вплотную приблизилась к 84 годам. Дольше люди не живут ни в одной из включенных в рейтинг стран.

Кроме Гонконга в десятку лучших вошли: Сингапур (82,65 года; 4,92% ВВП, $2752), Испания (83,8 года; 9,03% ВВП, $2658), Южная Корея (82,16 года; 7,37% ВВП, $2060), Япония (83,59 года; 10,23% ВВП, $3703), Италия (82,69 года; 9,25% ВВП, $3258), Израиль (82,15 года; 7,81% ВВП, $2910), Чили (81,5 года; 7,79% ВВП, $1137), ОАЭ (77,37 года; 3,64% ВВП, $1611) и Австралия (82,25 года; 9,42% ВВП, $6031).

В 2015 году в ходе посвященного здравоохранению форума Общероссийского национального фронта (ОНФ) президент России Владимир Путин перестать «тырить» деньги в системе здравоохранения. В ответ на жалобу одного из журналистов, по словам которого, чтобы пресечь воровство денег, нужно указание сверху, глава государства обратился к руководителю Росздравнадзора.

«Какие вам нужны указания, чтобы деньги не тырили у народа?» — заявил Путин, заверив, что государство своевременно и в полном объеме выделяет средства, необходимые для нормальной работы системы обязательного медицинского страхования, а потому ссылки чиновников от здравоохранения на нехватку денег «абсолютно несостоятельны».

Агентство Bloomberg составило ежегодные рейтинги эффективности систем здравоохранения (СЗ), в которых основными показателями служат продолжительность жизни и затраты государства на медицину. Рейтинги основаны на трех весовых показателях по шкале от 0 до 100 балов: ожидаемая продолжительность жизни (60%), относительные и абсолютные расходы на здравоохранение (30% и 10% соответственно). Рейтинг включали страны и регионы с населением более пяти миллионов жителей, ВВП на душу населения $ 5000 и более и продолжительностью жизни – 70 лет и старше (с 2013 года или последними имеющимся данными). Динамика показана в сравнении с 2008 г., когда рейтинги были составлены по сходной методологии. Рейтинги интересны еще и тем, что предоставляют кроме относительных данных и коэффициентов еще и абсолютные показатели по финансированию на одного жителя страны.

Для справки: агентство Bloomberg - один из основных источников финансовой аналитической информации. Через его каналы поступают данные о текущих и исторических ценах со всех мировых бирж и большинства ведущих внебиржевых рынков.

Примерно 4% ВВП тратится на систему здравоохранения в Украине. На здравоохранение согласно госбюджету-2015 выделено 10 085 134,9 тыс. грн. Население 42903484 человек. Средняя продоложительность жизни 71 ч (возможно).

В 2012 году затраты на душу населения составляли около 2391,7 грн. (около 293 долларов США) , что значительно ниже, чем в среднем по ЕС (источник http://www.apteka.ua). По приблизительным оценкам экспертов эта цифра на сегодня составляет 50-100 долларов США.

Любителям делать выводы из имеющихся скудных цифр, можем предложить следующие наши комментарии:

Странами лидерами с наиболее эффективной системой СЗ традиционно стали: Гонконг, Сингапур и Израиль (Израиль продемонстрировал положительную динамику и перепрыгнул с 4-го в 2008 г. места на 3-е). При этом в абсолютных цифрах затрат на душу населения безусловными лидерами являются Норвегия ($ 9,715; 16-е место), Швейцария ($ 9,276; 11-е) и США ($ 9,146; 50-е). Интересным является тот факт, что США и Германия, традиционно у нас считающиеся очень эффективными, не получили высоких показателей (50-е и 32-е место соответственно). Таким образом, по украинским меркам громадная абсолютная сумма вложений в СЗ не является рецептом эффективности. Само агентство сделало пояснительную аналитическую записку для американцев по сложившемуся положению и назвало такую ситуацию «холодным душем и горькой пилюлей». Прямая зависимость от величины вливаний показана только в отношении продолжительности жизни.

Среди стран Восточной Европы лидирующие позиции занимают Польша ($895; 23 место), Чехия ($1367; 26 место) и Румыния ($504; 38). Следует отметить, что Польша сделала значительный рывок, и с 31 в 2008 г переместилась на 23, и даже обогнала Чехию, которая с 2008 г. осталась без динамики. Также следует отметить, что Польша очень эффективно использует свои $895 на душу населения. Соответственно среди стран ближайших соседей Украины эти страны являются лидерами рейтинга.Среди Европейских стран наиболее эффективными по мнению Агентства считаются системы Испании и Италии ($2,581; 4-е место и $3,155; 6-е место соответственно).

Среди стран постсоветского пространства лидерами названы Казахстан ($580; 45 место, ранее не включался в рейтинг), Беларусь (463; 47 место, в 2008 г – 50-е) и Азербайджан ($436; 51 место, в 2008 г -44).

Россия и Бразилия замыкают рейтинг проанализированных СЗ ($957; 54-е место и 55 соответственно). Российские аналитики видят проблему в неэффективных финансовых вложениях.Далеко не все регионы могут самостоятельно определять, как потратить деньги, чтобы система здравоохранения перестала быть дотационной бездонной бочкой.

Украина в рейтинги не попала – уж почему? – предоставляем тему для размышления нашим читателям (по населению мы в него обязаны были попасть). Заметим, что из ближайших соседей Украины в них не включена только Молдова, все остальные были представлены и проанализированы.